Choroby alergiczne u dzieci

Choroby alergiczne u dzieci

Choroby alergiczne, tj. astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt błony śluzowej nosa, alergia pokarmowa, alergiczny nieżyt spojówek, czy atopowe zapalenie skóry, zaliczane są do najczęstszych przewlekłych chorób dzieci i młodzieży.

Obecnie uważa się, że skłonność do powstania chorób atopowych, czyli tzw. skaza atopowa, występuje u ok. 25% mieszkańców naszej planety, a objawy kliniczne tych chorób ma około 10-15%. Astma oskrzelowa jest najczęstszą przewlekłą chorobą układu oddechowego u dzieci, a zachorowalność na nią ciągle wzrasta. Choroba ta przyczynia się nie tylko do pogorszenia jakości życia, ale przy niekorzystnym przebiegu może doprowadzić do znacznego inwalidztwa, a nawet zgonu.
Obserwacje wskazują, że u większości pacjentów rozpoczyna się ona już w początkowym okresie życia, chociaż w wielu przypadkach nie jest od razu rozpoznawana i "umyka" pod maską innych chorób, najczęściej nawracających obturacyjnych zapaleń oskrzeli. Ocenia się, że u około 30% pacjentów pierwsze objawy astmy pojawiają się już w pierwszych 12 miesiącach życia, około 50% miało je już w pierwszych dwóch latach życia, a u 80% choroba rozpoczęła się przed ukończeniem 5.-6. roku. Później zapadalność jest mniejsza.


Rozpoznanie astmy u dziecka, podobnie jak każdej przewlekłej choroby, jest dla niego, a także dla jego rodziny, źródłem lęku i obaw. Bardzo często, po przekazaniu przez lekarza informacji: "państwa syn/córka choruje na astmę", rodzice reagują płaczem i zdenerwowaniem. Zaczynają zadawać mnóstwo pytań, aby ustalić co przyczyniło się do rozwoju tej choroby: czy to jest skutek niedoleczonych zapaleń oskrzeli, stosowania antybiotyków, obecności kwiatów, psa lub kota w domu itp.


W wielu przypadkach rodzice zaczynają się wzajemnie obwiniać, wyszukując chorych na astmę w swoich rodzinach. Zdarza się też, że rodzice negują rozpoznanie i starają się je potwierdzić lub wykluczyć u innego lekarza, w innej placówce służby zdrowia. Przewlekła choroba dziecka staje się problemem całej rodziny i wywiera decydujący wpływ na jej dalsze funkcjonowanie, często stanowiąc nawet zagrożenie dla jej jedności. Może dojść albo do nasilenia konfliktów prowadzących do jej rozbicia, albo odwrotnie - do umocnienia więzi rodzinnych, stanowiących dla chorego dziecka źródło bezpieczeństwa, siły i wsparcia moralnego. Niestety, nierzadko rodzice obwiniają się wzajemnie za chorobę dziecka, a w wielu przypadkach problem borykania się z chorobą jest składany tylko na barki matki.
Aktywny udział całej rodziny w procesie leczenia dziecka jest uwarunkowany licznymi czynnikami, spośród których trzeba wymienić: czynniki ekonomiczne, miejsce zamieszkania (wieś, miasto), organizację życia w rodzinie, atmosferę i postawy wychowawcze, a także stopień gotowości rodziców do współpracy z lekarzem.
Astma, w stopniu zależnym od jej nasilenia, ogranicza dziecku beztroskie dzieciństwo i utrudnia prawidłowe funkcjonowanie wśród zdrowych rówieśników. Jako przewlekła choroba układu oddechowego, przebiegająca z zaostrzeniami stanowiącymi często bezpośrednie zagrożenie życia, wymaga, aby leczenie było prowadzone także poza domem, w placówkach lecznictwa zamkniętego. Każdorazowa zmiana środowiska chorego dziecka powoduje wiele skomplikowanych problemów emocjonalnych.
Z chwilą rozpoczęcia nauki szkolnej zaostrzenia choroby i okresy gorszego samopoczucia są przyczyną częstego opuszczania zajęć. Jeżeli dołączą się do tego trudności w koncentracji (np. po-wodowane przez niektóre leki), nadpobudliwość, lęki i nieśmiałość oraz brak zrozumienia ze strony kolegów i nauczycieli, powstają znaczne problemy szkolne. Nie wynikają one ze złej woli nauczycieli i uprzedzeń w stosunku do chorego dziecka, ale, co potwierdzają liczne badania, raczej z nieznajomości przez nich istoty choroby i konsekwencji, jakie ze sobą niesie.
Gorsza wydolność fizyczna dzieci astmatycznych, spowodowana przede wszystkim obawą przed dusznością, prowadzi do ograniczania normalnej aktywności ruchowej dziecka, która jest prawidłową i konieczną formą jego ekspresji. Dzieci zwalniane przez lekarza z lekcji wychowania fizycznego, często na prośbę rodziców, są traktowane przez swoich zdrowych kolegów jako "inne" i coraz dotkliwiej odczuwają "napiętnowanie" przez chorobę.
Widzimy więc, że problem dziecka przewlekle chorego jest problemem bardzo złożonym. W wielu przypadkach dopiero długotrwałe, systematyczne leczenie farmakologiczne i konsekwentne postępowanie, np. dietetyczne, poprawa warunków domowych, psychoterapia, przynoszą znaczącą poprawę stanu zdrowia, bądź całkowite ustąpienie objawów choroby. Działania takie mogą trwać nawet kilka lat. Toteż zdarza się, że często wskutek niewiedzy osób, które powinny służyć pomocą, pacjent i jego rodzina zostają osamotnieni w walce z chorobą. Powoduje to rozpaczliwe poszukiwanie pomocy np. w niekonwencjonalnych metodach leczenia. Efektem takiego postępowania jest destabilizacja choroby, wzrost częstości zaostrzeń i pobytów w szpitalu. To wszystko ma bardzo niekorzystny wpływ na psychikę chorego dziecka. Powoduje ugruntowanie negatywnych odczuć co do ciężkości swojej choroby, jej "nieuleczalności", a tym samym poczucia swojej odmienności i mniejszej wartości.
Aby skutecznie zapobiegać takim sytuacjom konieczne jest dostarczenie wszystkim zaangażowanym w leczenie i rehabilitację przewlekle chorego dziecka, i samemu pacjentowi, odpowiednich informacji na temat jego choroby i wszystkich związanych z nią problemów. Astma to nie tylko problem samego pacjenta i jego rodziny. To także problem całego środowiska, w którym przebywa, a więc lekarzy z poradni i oddziału szpitalnego, lekarza rodzinnego, pielęgniarki, nauczycieli i wychowawców w przedszkolu i szkole. Tylko życzliwość i zaangażowanie całego środowiska daje szansę na istotną poprawę jakości codziennego życia dziecka.
Nie potrafimy jeszcze całkowicie wyleczyć pacjenta z astmy, chociaż w znacznym stopniu możemy kontrolować jej rozwój i przebieg.
Na przestrzeni wielu lat zmieniały się poglądy dotyczące patogenezy astmy oskrzelowej. Badania przeprowadzone w ostatnich latach uzasadniają zaliczenie jej do przewlekłych chorób zapalnych. Doświadczenia dotyczące leczenia i postępowania z chorymi na astmę umożliwiły ustalenie przez grupę międzynarodowych ekspertów tzw. sześciopunktowego planu leczenia, obejmującego następujące problemy:
- edukacja chorego;
- ocena i obserwacja zaawansowania astmy, jej ciężkości, przy pomocy badań czynnościowych;
- unikanie lub kontrolowanie czynników wyzwalających astmę;
- opracowanie indywidualnych programów przewlekłego leczenia astmy;
- określenie postępowania w zaostrzeniach astmy;
- określenie postępowania w przewlekłej opiece nad chorym.
Edukacja chorego jest procesem ciągłym i polega na dostarczaniu choremu i jego rodzinie odpowiednich informacji oraz takim przeszkoleniu, aby chory mógł zastosować się do planu leczenia opracowanego przez lekarza.
Im więcej pacjent i jego rodzina będą wiedzieli o astmie i możliwościach jej leczenia oraz zapobiegania zaostrzeniom, tym leczenie będzie skuteczniejsze.
Młodzi pacjenci i ich rodzice powinni odczuwać potrzebę stosowania czynności profilaktycznych (unikanie alergenów i czynników drażniących) i systematycznego, prawidłowego przyjmowania leków.
Podstawą dobrej współpracy w trakcie przewlekłego leczenia astmy powinno być przede wszystkim zaufanie do lekarza prowadzącego. W przypadku dzieci, konieczne jest zdobycie zaufania i dziecka i jego rodziców. Oczywiście, nie jest to możliwe już w czasie pierwszej wizyty i wymaga znacznie dłuższego okresu. Brak współpracy chorego z lekarzem utrudnia skuteczną kontrolę astmy.
Zdarza się też, że pacjent nie dowierza kompetencjom lekarza, do którego trafił i postawionemu przez niego rozpoznaniu. Stara się szukać potwierdzenia u innych lekarzy bądź osób praktykujących niekonwencjonalne metody terapeutyczne. Powoduje to odwlekanie rozpoczęcia odpowiedniego leczenia i działań profilaktycznych, polipragmazję, niesystematyczne podawanie leków, i wtedy dopiero silne pogorszenie stanu zdrowia wymusza zmianę postępowania.
Rodzice powinni pamiętać, że w odróżnieniu od tzw. chorób ostrych jak angina czy katar, w których efekty leczenia są niemal natychmiastowe, astma jest chorobą przewlekłą i dlatego dla osiągnięcia kontroli nad jej przebiegiem konieczne jest systematyczne i długotrwałe stosowanie leków. Często do zniechęcenia w takim postępowaniu doprowadza błędne wyobrażenie istoty choroby, brak wiary w dostępną farmakoterapię i efekty lecznicze, lub obawy przed ubocznymi skutkami długotrwale przyjmowanych leków. Wynikiem takiej postawy jest samowolne odstawianie leczenia, szczególnie kiedy choroba jest w okresie stabilnym, albo nieuzasadnione lub przedwczesne zmniejszanie dawek leku.
W leczeniu astmy oskrzelowej bardzo ważna jest samokontrola. Pacjenta trzeba nauczyć samodzielnego kontrolowania przebiegu choroby i rozpoznawania zbliżającego się zaostrzenia, co pozwala na wcześniejsze wdrożenie leczenia doraźnego i, w wielu przypadkach, uniknięcie ciężkiej duszności z koniecznością hospitalizacji.
Bardzo dobrym sposobem samokontroli jest tzw. "system trzech stref" wykorzystujący obiektywny wskaźnik drożności oskrzeli, jakim jest pomiar szczytowego przepływu powietrza wydechowego (PEF) przy pomocy prostych mierników - "pikflometrów".
Lekarz ustala dla pacjenta zalecenia w zależności od indywidualnych wartości PEF. I tak, "strefa zielona" to stan dobrego samopoczucia i prawidłowej drożności oskrzeli. PEF jest w zakresie średniej wartości należnej i wystarczy podawać tylko leki ze stałego zlecenia (przeciwzapalne). Spadek PEF o 20% to "strefa żółta", czyli strefa zagrożenia. Trzeba zmienić dotychczasowe leczenie. Zintensyfikować leczenie przeciwzapalne i zastosować leki rozkurczające oskrzela. Ustąpienie dolegliwości i powrót PEF do normy informuje, że niebezpieczeństwo minęło. Nasilanie się duszności, dalszy spadek wartości PEF poniżej 50% wartości należnej oznacza, że dziecko jest w "strefie czerwonej", a więc strefie zagrożenia życia. Konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych.
Zachowanie się krzywej PEF informuje lekarza o przebiegu choroby i efektywności stosowanego leczenia. Duża zmienność PEF świadczy o niedostatecznej kontroli choroby i powinna spowodować zmianę dotychczasowego leczenia.
Pacjenci muszą być przekonani, że samokontrola, pomiary PEF itd. są dla nich, a nie tylko dla lekarza. A, niestety, nie tak rzadko zdarza się, że pacjenci np. przed wejściem do gabinetu lekarskiego uzupełniają wpisy do książeczki samokontroli "bo się lekarz będzie gniewał".
Wyniki licznych badań wskazują też, że tylko 50% chorych (dzieci i dorosłych) przyjmuje regularnie zalecone leki. Jakość współpracy chorego z lekarzem można kontrolować - wskaźnikiem może być np. ilość opakowań leku przeciwzapalnego zużywanych przez chorego między kolejnymi wizytami lub ilość zaostrzeń choroby. Przyczyny niewykonywania przez pacjenta zaleceń lekarskich są bardzo różnorodne. Jedną z najczęstszych jest zbyt skomplikowana konstrukcja planu leczenia. Prosty, czytelny schemat leczenia, koniecznie zapisany w zeszycie chorego lub w "paszporcie dziecka astmatycznego", znacznie poprawia współpracę pacjenta z lekarzem.
Bardzo ciekawą formą edukacji pacjentów z astmą są metody interaktywne, czyli tzw. szkoły dla chorych na astmę. Instytucje te stają się coraz bardziej powszechne. Powstają przy klinikach, oddziałach szpitalnych czy poradniach specjalistycznych i obejmują swoim działaniem pacjentów tam leczonych. Udział chorych w tego typu działaniach przyczynia się do wyraźnego zmniejszenia częstości zaostrzeń choroby i konieczności hospitalizacji. Możliwość kontaktu z placówką leczniczą czy konsultantem, poza czasem wizyty, a także z innymi chorymi, daje pacjentowi poczucie bezpieczeństwa i likwiduje u niego uczucie osamotnienia w walce z chorobą.