Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

"Mój dziadek miał astmę", "moja ciotka pod koniec życia chorowała na astmę", "stryj zmarł z powodu ataku astmy". Takie stwierdzenia bardzo często słyszy lekarz, który usiłuje ustalić przyczynę dolegliwości chorego, skarżącego się na krótki oddech, kaszel, czy świsty przy oddychaniu - szczególnie po wysiłku lub pod koniec dnia. Szukający porady chory zwykle sam u siebie rozpoznaje objawy "astmy", podobnie jak w przeszłości rozpoznawano "astmę" u starszych członków jego rodziny. Czy rzeczywiście jest to astma oskrzelowa?

W podręcznikach medycznych wielokrotnie cytuje się słowa Ch. Jacksona: "Nie wszystko co świszczy jest astmą". Uczucie utrudnienia oddychania towarzyszy wielu chorobom: mogą być to choroby płuc lub układu krążenia (istnieje np. tzw. astma sercowa, tj. rodzaj niewydolności serca). Wśród chorób układu oddechowego dolegliwości przypominające astmę towarzyszą tzw. obturacyjnym zaburzeniom drożności oskrzeli, tj. stanom i chorobom przebiegającym ze zwężeniem dróg oddechowych. Astma oskrzelowa jest tylko jedną z chorób obturacyjnych, i to wcale nie najczęstszą. Przyczyną ograniczenia drożności jednego oskrzela może być zachłyśnięcie się ciałem obcym lub miejscowo rozwijająca się zmiana nowotworowa. Znacznie częstsze jest uogólnione zmniejszenie średnicy oskrzeli. Może się ono na przykład pojawić u osób wcześniej zdrowych w trakcie ostrego zapalenia oskrzeli lub bezpośrednio po nim (wskutek zmian zapalnych i zalegania wydzieliny) i nie musi powodować żadnych następstw ani być początkiem przewlekłej choroby. Jednakże najczęściej spotykaną przyczyną uogólnionego zwężenia oskrzeli u osób dorosłych jest przewlekła choroba obturacyjna płuc.

Nie można przecenić znaczenia tej choroby. Występuje często: wśród osób dorosłych u ok. 8-10% mężczyzn i ok. 5 % kobiet. Rozwija się jako następstwo narażenia na czynniki środowiskowe: przede wszystkim powoduje ją palenie papierosów i zanieczyszczenie powietrza w miejscu pracy i miejscu zamieszkania. Do tych przyczyn dołączają się nawracające (a często nieleczone) zakażenia układu oddechowego - zapalenia oskrzeli. Działanie tych wszystkich niekorzystnych czynników przez wiele lat powoduje przewlekłe zmiany w ścianie dróg oddechowych, uszkodzenie ich naturalnych mechanizmów obronnych, zaleganie wydzieliny i w końcu zmniejszenie drożności oskrzeli, czyli obturację, skąd bierze się nazwa tej choroby. Zmiany w układzie oddechowym postępują powoli, latami, ale w końcu doprowadzają do ograniczenia zdolności do wykonywania wysiłków fizycznych, do uczucia duszności i zmęczenia przy coraz prostszych czynnościach. Wysiłkowi towarzyszy kaszel, brak tchu, a czasem świszczący oddech. Właśnie te objawy przypominają napady astmy oskrzelowej i często są z tą chorobą mylone. W odróżnieniu od astmy choroba obturacyjna rozwija się podstępnie przez wiele lat, aż w końcu dokuczliwe objawy zmuszają chorego, najczęściej już wtedy w średnim lub starszym wieku, do szukania pomocy lekarskiej.
Dla lekarza, a i dla samego chorego bardzo ważne jest ustalenie, że przyczyną dolegliwości jest choroba obturacyjna płuc, a nie astma oskrzelowa. Jest to ważne dlatego, że inne są zasady leczenia choroby obturacyjnej, a inne astmy oskrzelowej. Parafrazując powiedzenie, że "nie wszystko co świszczy jest astmą", można stwierdzić, że "nie każdy lek przeciwastmatyczny jest dobry w chorobie obturacyjnej", a przynajmniej, że obowiązują nieco inne reguły doboru leków.
Chorzy, oczekując na konsultację pod gabinetem lekarskim, zwykle dyskutują o swoich dolegliwościach i lekach, które spowodowały mniejszą lub większą poprawę. Czasem zapisują nazwy stosowanych przez kogoś innego antybiotyków czy inhalatorów po to, żeby za chwilę poprosić o nie również dla siebie. Spełnienie tych oczekiwań jest najczęściej niemożliwe, bo mimo podobnych objawów, rodzaj i kolejność stosowanych leków są inne w różnych chorobach.

ZASADY LECZENIA PRZEWLEKŁEJ CHOROBY OBTURACYJNEJ PŁUC

Kolejność stosowania leków w chorobie obturacyjnej zależy od objawów, jakie towarzyszą określonemu zaawansowaniu choroby. Zwykle pierwszym objawem jest stałe, poranne odkrztuszanie wydzieliny.
Spowodowane jest to nadmiernym wytwarzaniem śluzu w oskrzelach i uszkodzeniem naturalnych mechanizmów oczyszczających. Tym samym, naturalny odruch jakim jest kaszel staje się konieczny, żeby wykrztusić plwocinę. Jest to prawidłowy odruch, oczyszczający drogi oddechowe.
Ponieważ wydzielina pozostająca w oskrzelach jest dobrą pożywką dla bakterii, zaleganie wydzieliny bywa przyczyną większej częstości zapaleń oskrzeli. Na tym etapie choroby zaleca się zwykle stosowanie tzw. leków wykrztuśnych, to jest ułatwiających odkrztuszenie plwociny. Leki te albo powodują, że wydzielina jest bardziej wodnista (np. jodek potasu, syropy ziołowe, gwajakol), albo mają zdolność "rozbijania" cząsteczki śluzu, co zmniejsza lepkość plwociny (np. acetylocysteina, ambroksol, bromheksyna). Wśród naukowców nie ma zgodności, co do oceny działania leków wykrztuśnych: są tacy, który podważają w ogóle sens ich stosowania. W praktyce, chorzy, u których występowały trudności w odkrztuszaniu, po zastosowaniu któregoś z tych leków z reguły odczuwają poprawę.
Kolejnym objawem pojawiającym się w chorobie obturacyjnej jest duszność. Może ona być dwojakiego rodzaju: albo jest to duszność nasilająca się po wysiłkach fizycznych czy po napadzie kaszlu (tj. nasilająca się i stopniowo mijająca duszność napadowa), albo też uczucie zmęczenia, osłabienia podczas wykonywania prac wymagających coraz mniejszego wysiłku tak, że po jakimś czasie daną czynność można już wykonać tylko z przerwami na odpoczynek (duszność ograniczająca wydolność fizyczną, postępująca stale z latami, nie mijająca).
Ten pierwszy rodzaj duszności spowodowany jest odruchowym zwężeniem oskrzeli, wywołanym przez skurcz ich mięśni. Daje się odwrócić przez zastosowanie leku rozluźniającego napięcie mięśniowe, tzw. leku rozszerzającego oskrzela. W chorobie obturacyjnej podstawowym lekiem tego rodzaju jest bromek ipratropium (Atrovent). Ten lek, najczęściej w postaci inhalatora pod ciśnieniem, bywa pierwszym (a niejednokrotnie jest jedynym) lekiem stosowanym w chorobie obturacyjnej. Jego, w zasadzie, jedyna wada to to, że rozpoczyna działanie dość powoli, po dwudziestu-trzydziestu minutach, więc nie powoduje szybkiego ustąpienia duszności. Zaletą z kolei jest brak istotnych działań niepożądanych, co sprawia, że może być stosowany w każdym wieku, nawet u chorych obciążonych innymi, dodatkowymi schorzeniami.

U części chorych na przewlekłą chorobę obturacyjną na plan pierwszy dolegliwości wysuwa się szybko narastająca duszność, wywoływana m.in. przez wysiłek fizyczny, zimne powietrze lub kontakt z substancjami chemicznymi. Ci chorzy mają także nocne napady duszności. Stan ten nazywany bywa czasem skurczowym lub "spastycznym" zapaleniem oskrzeli, a pod względem nasilenia duszności może przypominać astmę oskrzelową. W tej grupie chorych Atrovent bywa często niewystarczający i chorzy często w ciągu dnia sięgają po aerozole działające szybciej, z tzw. grupy beta2-adrenomimetyków. Klasyczne leki tego rodzaju, salbutamol (np. Ventolin, Salbutamol) czy fenoterol (Berotec), działają krótko, powtórzenie inhalacji może być konieczne po dwóch-trzech godzinach. Często chorzy przed opuszczeniem mieszkania wielokrotnie upewniają się, czy mają przy sobie lek likwidujący duszność. U takich chorych bardzo korzystne jest stosowanie długo działającego beta2-adrenomimetyku - salmeterolu (Serevent).

Lek ten, dostępny w postaci aerozolu lub inhalatora proszkowego, ma trwające dwanaście godzin działanie rozszerzające oskrzela oraz prawie równie długie działanie zapobiegające duszności wysiłkowej. Tak więc, Serevent pozwala uniezależnić się od wielokrotnego zażywania aerozoli w ciągu dnia, jest zalecany u chorych, u których rozpoznawane jest skurczowe zapalenie oskrzeli. Jest niezastąpionym preparatem dla chorych, u których występują nocne napady duszności. Ponieważ w przypadku leczonych salmeterolem chorych na POChP lub astmę rzadziej występują zakażenia dróg oddechowych, uważa się, że salmeterol wywiera też pewne działanie przeciwzapalne. Podstawową cechą przewlekłej choroby obturacyjnej płuc jest stałe, stopniowe pogarszanie się drożności oskrzeli. W wyniku uszkadzających zmian zachodzących w układzie oddechowym stopniowo pogarsza się sprawność wentylacyjna płuc, czego dowodem są coraz gorsze wyniki badań spirometrycznych. Zmiany obturacyjne stają się nieodwracalne. Uczucie duszności, czy wysiłku przy oddychaniu, zaczyna towarzyszyć choremu na co dzień, przy coraz lżejszych czynnościach (stała duszność). Lekiem, który może w pewnym stopniu poprawić tolerancję wysiłku jest teofilina. Teofilina ma wiele działań korzystnych: rozluźnia napięcie mięśni oskrzeli, poprawia sprawność przepony, najważniejszego z mięśni oddechowych, zmniejsza ciśnienie w naczyniach krążenia płucnego, wywiera pewne działania przeciwzapalne, choć w chorobie obturacyjnej prawdopodobnie nie ma ono pierwszoplanowego znaczenia. Jest to lek stosowany również w astmie oskrzelowej, ale tam, odwrotnie, wykorzystuje się głównie przeciwzapalny wpływ teofiliny. Teofilinę stosuje się w astmie oskrzelowej we wcześniejszym etapie choroby.
W zaawansowanej chorobie obturacyjnej płuc u części chorych można uzyskać dodatkową poprawę po zastosowaniu glikokortykosteroidów. Niestety, wbrew wcześniejszym poglądom, ta grupa leków nie wywiera działania u wszystkich: ocenia się, że jest to jedynie 10 do 20% chorych. Istnieją obiektywne wskaźniki kliniczne, pozwalające lekarzowi prowadzącemu ustalić, czy dana osoba dobrze reaguje na leki z tej grupy, czy nie. To jest druga, a zasadnicza różnica między leczeniem przewlekłej choroby obturacyjnej płuc a leczeniem astmy oskrzelowej. W astmie podstawowymi lekami są glikokortykosteroidy (preparaty wziewne, a w ostateczności doustne) - najsilniej hamują przebieg choroby, ponieważ zmniejszają stan zapalny, będący powodem zaostrzeń. W przewlekłej chorobie obturacyjnej płuc glikokortykosteroidy nie hamują nasilania się choroby, i są wskazane tylko u tych chorych, u których istnieje stan zapalny dodatkowo zwiększający zwężenie oskrzeli i odczuwane dolegliwości.
W chwili, gdy dochodzi do znacznego ograniczenia sprawności płuc, tj. takiego upośledzenia wymiany gazowej, że w trakcie wysiłku fizycznego pojawia się niedotlenienie (zmniejszenie zawartości tlenu w krążącej krwi), zawsze obserwuje się również zmiany w układzie krążenia. Mamy do czynienia z tzw. sercem płucnym, tj. przeciążeniem lub niewydolnością prawej komory serca, wynikającymi ze znacznego uszkodzenia układu oddechowego. Zawsze świadczy to o zaawansowanym etapie choroby obturacyjnej. Do leków typowo "oddechowych", trzeba dołączyć wówczas leki stosowane w chorobach krążenia: leki odwadniające, zwalniające czynność serca, przeciwdziałające zaburzeniom rytmu lub obniżające ciśnienie tętnicze. Jest ich bardzo wiele, więc trudno podać uniwersalne reguły. O kolejności stosowania leków i rodzaju preparatów decyduje lekarz, dobierając je indywidualnie dla chorego. U części chorych stosuje się również tzw. przewlekłą domową tlenoterapię. Stałe stosowanie tlenu do oddychania z urządzenia zwanego oksykoncentratorem poprawia natlenienie krwi i tkanek, zmniejsza objawy niewydolności prawej komory serca.

ZAPRZESTANIE PALENIA PAPIEROSÓW - JEDYNY SPOSÓB PRZECIWDZIAŁANIA POSTĘPOWI CHOROBY OBTURACYJNEJ

Niezależnie od ustalanych zasad leczenia farmakologicznego i stale prowadzonych badań klinicznych mających ustalić najkorzystniejszą kolejność stosowania i optymalne dawkowanie leków, podstawową metodą zapobiegania występowaniu oraz przeciwdziałania rozwojowi przewlekłej choroby obturacyjnej płuc jest zaprzestanie palenia papierosów.
Działanie uszkadzające dymu tytoniowego jest znacznie silniejsze, niż lecznicze działanie wszystkich znanych leków. Żaden lek nie jest w stanie zapobiec nasilaniu się zmian degeneracyjnych w ścianie oskrzeli i w miąższu płuc palacza. Przez 5 lat prowadzono obserwację 6000 chorych z grupy ryzyka choroby obturacyjnej płuc. Analizowano zmiany wskaźnika spirometrycznego FEVl , który odzwierciedla postęp zmian obturacyjnych. Tylko w tej grupie chorych, którzy zaprzestali palenia, FEVl zmniejszało się wolniej. U osób palących nadal, mimo stosowania leków, szybkość narastania zmian obturacyjnych była taka sama jak u palących w ogóle nie leczonych. Różnicę udowodniono już po roku od zaprzestania palenia.
Zaprzestanie palenia papierosów ma znaczenie w każdym wieku i na każdym etapie choroby. Po zerwaniu z tym nałogiem wyraźnie zmniejsza się tempo narastania zmian obturacyjnych.
Nakłanianie chorego do zaprzestania palenia jest podstawowym obowiązkiem lekarza. Jeżeli chory stara się ukryć, że pali papierosy, a lekarz udaje, że tego nie dostrzega, to podważa się cały sens stosowanego leczenia i postępowania lekarskiego w ogóle. Jak należy bowiem ocenić lekarza, który nie zaleca choremu stosowania najskuteczniejszego z leków: zaprzestania palenia papierosów?!
Poza niepaleniem, chory powinien unikać ryzyka infekcji układu oddechowego oraz dbać o sprawność fizyczną.
Chory na przewlekłą chorobę obturacyjną płuc ma mniejszą zdolność obrony organizmu przed zakażeniami układu oddechowego. Prawie każde banalne "przeziębienie" może zakończyć się zapaleniem oskrzeli, wymagającym zastosowania antybiotyków. Im dłużej trwa nasilenie dolegliwości spowodowane zakażeniem, tym większe jest uszkodzenie układu oddechowego, a po przebyciu takiej infekcji wskaźniki spirometryczne mogą być gorsze, niż przed chorobą. To, co chory może i powinien dla siebie zrobić, to unikanie styczności z osobami chorującymi na ostre wirusowe choroby dróg oddechowych, unikanie sytuacji mogących zakończyć się przeziębieniem, a jeśli już do niego dojdzie - zgłosić się na kontrolną wizytę lekarską. Oczekiwanie na samoistne ustąpienie dolegliwości w sytuacji, gdy może być potrzebny antybiotyk stwarza ryzyko wielotygodniowego nasilenia choroby.
Dla chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc wskazane są szczepienia uodporniające: szczepienia przeciwgrypowe, powtarzane co roku jesienią oraz raz na 5-7 lat szczepienia przeciwpneumokokowe (przeciw bakterii, która jako jedna z najczęstszych wywołuje zakażenia układu oddechowego, w tym zapalenia płuc).
Jednym z ważniejszych warunków utrzymania dobrej jakości życia chorego na przewlekłą chorobę obturacyjną jest dbanie o sprawność fizyczną. Należy, w miarę możliwości wynikających z zaawansowania choroby, utrzymywać jak największą aktywność ruchową. W skazane są spacery , jazda na rowerze, pływanie - rodzaje aktywności ruchowej nie wymagające gwałtownych wysiłków. Ważne są też ćwiczenia mięśni oddechowych, głównie przepony. Chorzy, w okresie bez nasilenia dolegliwości, powinni być zaznajomieni przez fizykoterapeutę z technikami skutecznego odkrztuszania i zapoznani z ćwiczeniami zwiększającymi siłę skurczu mięśni brzucha i przepony. Lepsza wydolność fizyczna ("wytrenowanie") pozwala lepiej przetrwać okres zaostrzenia choroby i nasilenia duszności.