Glikokortykosteroidy w leczeniu astmy

Glikokortykosteroidy w leczeniu astmy

Coraz częściej pojawiają się doniesienia na temat nowych preparatów stosowanych w leczeniu astmy oskrzelowej. Jest to niewątpliwy postęp dokonywany przez firmy farmaceutyczne, jednak nie zmienia to sytuacji, że na aktualnym poziomie wiedzy o patogenezie astmy oskrzelowej stosowanie glikokortykosteroidów jest nadal podstawowym leczeniem, niezależnie od stopnia ciężkości choroby.

Zgodnie z Raportem Międzynarodowej Grupy Ekspertów z 1997 roku określa się, że astma jest przewlekłą chorobą zapalną oskrzeli. Glikokortykosteroidy (GKS) są najsilniejszymi i najskuteczniejszymi z obecnie dostępnych leków przeciwzapalnych. Wczesne rozpoczęcie leczenia tymi preparatami może zapobiec nieodwracalnym zmianom w drzewie oskrzelowym.
W leczeniu przewlekłym stosuje się głównie glikokortykosteroidy wziewne. Preparaty o działaniu ogólnoustrojowym są stosowane jedynie w ciężkiej postaci astmy, ale zazwyczaj w skojarzeniu z GKS wziewnymi. Innymi wskazaniami do kortykoterapii systemowej są przypadki, kiedy chory nie toleruje preparatów wziewnych, a także stany ostre, takie jak stan astmatyczny lub ciężkie zaostrzenie astmy oskrzelowej.
Kortykoterapia jest leczeniem stosowanym od około 100 lat, dlatego też wiedza o mechanizmie działania, korzystnych i niekorzystnych efektach klinicznych, bezpieczeństwie stosowania tych preparatów jest coraz pełniejsza. Zgodnie z Raportem Międzynarodowej Grupy Ekspertów, tylko w lekkiej sporadycznej astmie oskrzelowej (napady duszności 2 razy w tygodniu lub rzadziej) nie ma wskazań do przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi. W tej postaci astmy jedynie w czasie ciężkiego zaostrzenia choroby stosuje się krótko (od 3 do 10 dni) GKS w postaci tabletek, np. Encorton, Encortolon, Prednisolon lub Metypred. Od momentu rozpoznania lekkiej przewlekłej astmy (objawy choroby częściej niż 2 razy w tygodniu) należy rozpocząć przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami wziewnymi. Przy czym, w zależności od stopnia ciężkości choroby (lekka, umiarkowana, ciężka), zróżnicowane jest dawkowanie preparatów. W lekkiej postaci astmy stosujemy dawki małe, w umiarkowanej - dawki średnie, a w ciężkiej - duże, najczęściej w skojarzeniu z GKS w postaci tabletek.
Glikokortykosteroidy wziewne produkowane są w postaci aerozoli lub proszku. Taki sposób podania leku (bezpośrednio do oskrzeli) zwiększa skuteczność działania przeciwzapalnego i znacznie zmniejsza działanie ogólnoustrojowe. Na rynku są dostępne następujące preparaty wziewne: Beclocort, Becotide, Budesonid, Pulmicort, Horacort, Flixotide i Azmacort. Preparaty te różnią się nie tylko budową chemiczną, ale przede wszystkim siłą działania przeciwzapalnego i wpływem ogólnoustrojowym. Najsłabsze działanie przeciwzapalne wykazują Azmacort, Beclocort i Becotide, najsilniejsze Flixotide. Odwrotnie jest z niekorzystnym działaniem ogólnoustrojowym - Flixotide ma najmniejsze, a Beclocort, Becotide i Azmacort znaczne większe. Pulmicort, Budesonid i Horacort są preparatami o średnim działaniu. Azmacort, na świecie (głównie w USA) stosowany od kilkunastu lat, jest glikokortykosteroidem wziewnym, który niedawno został zarejestrowany w Polsce, dlatego też trudno jest w chwili obecnej jednoznacznie ocenić skuteczność tego leku w astmie oskrzelowej. Przytoczone powyżej dane dotyczące siły działania przeciwzapalnego poszczególnych preparatów są danymi opartymi na licznych badaniach klinicznych, jednak zawsze należy pamiętać, że każdy chory może inaczej reagować na dany preparat.
Glikokortykosteroidy wziewne w postaci aerozoli powinny być stosowane przez spejsery - są wtedy bardziej skuteczne i powodują mniej objawów niepożądanych. Płukanie jamy ustnej po każdej inhalacji (i wyplucie popłuczyn) zmniejsza ryzyko drażniącego działania leku i zmniejsza ilość leku, który po wchłonięciu z błony śluzowej jamy ustnej i po połknięciu może mieć działanie ogólnoustrojowe.
To, czego najbardziej obawiają się chorzy i lekarze, to działania niepożądane glikokortykosteroidów. Przy przewlekłym stosowaniu tych preparatów, zwłaszcza doustnie, w postaci tabletek, istnieje możliwość wystąpienia takich objawów. W przypadku wziewnych GKS objawy niepożądane zdarzają się bardzo rzadko, dlatego glikokortykosteroidy wziewne są zaliczane do leków bezpiecznych przy przewlekłym stosowaniu. Tylko tzw. paradoksalny skurcz oskrzeli (który bywa skutkiem indywidualnej nietolerancji leku lub gazu nośnikowego) jest wskazaniem do natychmiastowego przerwania leczenia GKS wziewnymi i rozpoczęcia leczenia glikokortykosteroidami w tabletkach lub zastrzykach.
Do najczęstszych działań niepożądanych, które mogą wystąpić, zalicza się działanie drażniące, kandydozę jamy ustnej, chrypkę, a przy długotrwałym, wieloletnim stosowaniu dużych dawek (powyżej 1600 mcg na dobę) "starszych" GKS - osteoporozę i niedoczynność kory nadnerczy. Wystąpienie tych objawów zależy nie tylko od rodzaju preparatu, dobowej dawki i czasu leczenia, ale przede wszystkim od osobniczej wrażliwości. Ogromna większość chorych, którzy są przewlekle leczeni nawet dużymi dawkami wziewnych GKS, nie ma objawów działań niepożądanych.
W przytaczanym już kilka razy Raporcie Międzynarodowej Grupy Ekspertów zwrócono uwagę jedynie na dwa działania uboczne przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi związane z ich potencjalnym działaniem ogólnoustrojowym - możliwość hamowania tempa wzrostu u dzieci i możliwość nasilenia osteoporozy u kobiet po menopauzie. Dlatego zaleca się szczególnie dokładne kontrolowanie tempa wzrostu dzieci i w zależności od sytuacji ewentualne zmniejszenie dawki leku. U kobiet po menopauzie, które są przewlekle leczone dużymi dawkami wziewnych GKS, należy wprowadzić suplementację wapnia (1000-1500 mg na dobę) i witaminy D (400 j na dobę), a jeżeli nie ma przeciwwskazań, jednocześnie estrogenową terapię zastępczą. Obecnie są już dostępne glikokortykosteroidy o tak dobrym współczynniku skuteczność/bezpieczeństwo (np. Flixotide), że ryzyko wystąpienia poważniejszych działań niepożądanych jest praktycznie wyeliminowane, zwłaszcza kiedy stosuje się je w prawidłowy sposób (spejser, płukanie ust).
Jeżeli w czasie leczenia wziewnymi GKS wystąpią jakieś działania niepożądane, nie powinno się przerywać leczenia, ale zgłosić się do lekarza, który może zmienić lek lub jego dawkowanie albo zastosować odpowiednie leczenie dodatkowe. Na zakończenie trzeba jeszcze raz podkreślić, że prawidłowo stosowane glikokortykosteroidy wziewne są nadal najskuteczniejszymi i bezpiecznymi lekami w astmie oskrzelowej. Steroidy są lekami o działaniu przeciwzapalnym, a nie rozkurczowym, dlatego nie powodują ustąpienia nagłej duszności spowodowanej skurczem oskrzeli. GKS łagodzą lub likwidują stan zapalny, co zmniejsza częstotliwość i nasilenie napadów astmy.
Wprowadzenie na rynek polski leków przeciwleukotrienowych nie upoważnia do rezygnacji z glikokortykosteroidów. Antyleukotrieny są wygodne w użyciu (tabletki), ale ich stosowanie nie może zastąpić leczenia lekami przeciwzapalnymi. Antyleukotrieny są antagonistami dla receptora tylko jednego z wielu dziesiątek przekaźników reakcji zapalnej. Przekaźnik ten (leukotrien C4) jest ważny w powodowaniu reakcji skurczowej oskrzeli. Antyleukotrieny nie wpływają natomiast na inne elementy zapalnej reakcji alergicznej w ścianie oskrzeli, co powoduje, że chociaż częstotliwość ataków astmy może się zmniejszyć, to zapalenie rozwija się nadal. Nie ma jeszcze danych co do wpływu tych leków na stan astmy po wielu latach. Wprawdzie niektórzy uważają, że leki przeciwleukotrienowe mogą stanowić alternatywę dla leczenia lekkiej astmy przewlekłej małymi dawkami (do 500 mcg/dobę Beclocortu, 400 mcg/dobę Budesonidu) wziewnych GKS oraz kromoglikanu i nedokromilu, to biorąc pod uwagę stan zapalny stale towarzyszący astmie wydaje się, że podstawą leczenia także w tym przypadku powinny być jednak wziewne GKS. W pozostałych postaciach astmy leki przeciwleukotrienowe mogą być jedynie dodatkiem do przewlekłej kortykoterapii wziewnej. Są to stosunkowo nowe leki, dlatego konieczne są dalsze badania kliniczne, aby precyzyjnie ustalić ich miejsce w leczeniu astmy oskrzelowej. Nie wolno też samemu przerywać leczenia glikokortykosteroidami, gdyż może to znacznie pogorszyć przebieg choroby.