Immunoterapia swoista w leczeniu alergii

Immunoterapia swoista w leczeniu alergii

Istotą chorób atopowych jest genetycznie uwarunkowane nadmierne wytwarzanie przeciwciał klasy IgE. Substancje neutralne dla ludzi zdrowych są alergenami dla chorych na choroby atopowe. Immunoterapia swoista, czyli odczulanie, ma spowodować niewrażliwość na dany alergen.

Starsze dzieci i dorośli najczęściej uczulani są przez pyłki roślin, roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt i pleśnie. Alergeny te mogą powodować m.in. astmę oskrzelową, alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek, zmiany skórne. Choroby alergiczne można leczyć objawowo - stosując leki przeciwzapalne, antyhistaminowe czy rozkurczowe. W ten sposób łagodzi się lub na pewien czas znosi objawy choroby, które jednak szybko powracają po zaprzestaniu leczenia. Drugim sposobem leczenia jest leczenie przyczynowe - unikanie kontaktu z alergenem i immunoterapia swoista (SIT).
Immunoterapia zawsze powinna być poprzedzona próbą eliminacji alergenu. W przypadku alergenów "domowych" może to być likwidacja kurzu, znalezienie nowego opiekuna dla kota czy psa, niedopuszczenie do rozwoju pleśni itp. Może to znacznie zmniejszyć objawy chorobowe bez konieczności leczenia farmakologicznego. Często jednak, szczególnie w przypadku alergenów "zewnętrznych" (np. pyłków roślin), nie pomaga ani prawidłowa profilaktyka, ani leczenie objawowe. Lekarz zwykle proponuje wtedy immunoterapię swoistą. Polega ona na podawaniu - doustnie lub podskórnie - wzrastających da-wek alergenu. Powoduje to "przestrojenie" układu immunologicznego - przywrócona zostaje tolerancja organizmu wobec substancji, która dotychczas uczulała.
Nie wszystkie choroby alergiczne mogą być tak leczone. SIT jest najskuteczniejsza w astmie zewnątrzpochodnej, alergicznym nieżycie nosa (sezonowym i całorocznym) i atopowym zapaleniu skóry, czyli w chorobach, które powodowane są przez pyłki roślin i roztocze. SIT skutecznie leczy też uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych (os, pszczół).
O skuteczności SIT decyduje kilka czynników. Przede wszystkim prawidłowo musi być rozpoznany alergen, który powoduje objawy. Pomocny jest w tym wywiad, punktowe testy skórne, badanie poziomu swoistych IgE w surowicy i swoiste testy prowokacyjne - dospojówkowe, donosowe lub dooskrzelowe. Zawsze trzeba sprawdzić czy wyniki testów są zgodne z objawami występującymi po naturalnym kontakcie z alergenem. Umożliwia to prawidłowe dobranie preparatu odczulającego, w którym powinny się znaleźć tylko najważniejsze dla danego chorego alergeny. Odczula się tylko w przypadkach chorób atopowych przebiegających z udziałem IgE (lub IgG4 w przypadku jadu owa-dów), wtedy, kiedy unikanie kontaktu z alergenem jest niemożliwe lub bardzo trudne.
Immunoterapia swoista daje najlepszy efekt w początkowych stadiach choroby przebiegającej w sposób łagodny lub umiarkowany. Ważny jest wiek pacjenta - SIT jest najskuteczniejsza w wieku 5-35 lat.
O efektywności SIT decyduje sumaryczna dawka alergenu. Zwykle odczulanie prowadzone jest przez 3-5 lat.
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do immunoterapii są przewlekłe choroby narządowe i układowe, np. kolagenozy, nowotwory, choroby autoagresyjne, niewydolność krążenia, czynna gruźlica, przewlekłe choroby nerek, nadczynność tarczycy, r.z.s., immunopatie, nieodwracalne zmiany wtórne układu oddechowego (jak rozstrzenie oskrzeli, rozedma płuc), im-munosupresja, ciężkie schorzenia psychiczne, leczenie beta-blokerami.
Przeciwwskazania tymczasowe to: ostre stany zapalne dróg oddechowych, wiek poniżej 5 lat, alergia poliwalentna, czyli jednoczesne uczulenie na wiele alergenów (nie dotyczy to alergii na pyłki i roztocze).
Odczulany pacjent nie może mieć zmian organicznych w narządach i przewlekłych zakażeń. Przeciwwskazaniem jest też zaawansowana choroba alergiczna, np. ciężka astma wymagająca doustnej kortykoterapii.
Nie ma szans na udane odczulanie w przypadku braku współpracy pacjenta z lekarzem.
Odczulanie rozpoczyna się w "zaciszu chorobowym", czyli w okresie możliwie wolnym od objawów. Prowadzone może być całorocznie lub sezonowo.
W przypadku uczulenia na roztocze, po leczeniu wstępnym, polegającym na podawaniu wzrastających dawek alergenu w odstępach 7-14 dniowych aż do osiągnięcia dawki maksymalnej, wydłuża się stopniowo przerwy do 4-6 tygodni. Odczulanie alergenami pyłkowymi najczęściej prowadzi się sezonowo, rozpoczynając na 2-4 miesiące i kończąc na 2 tygodnie przed spodziewanym pyleniem. Można też podawać w sezonie pylenia, co dwa tygodnie, 5% ostatniej dobrze tolerowanej dawki i zwiększyć dawkę późną jesienią.

Immunoterapia trwa 3-5 lat. Leczenie można zakończyć, kiedy:

  • nie ma reakcji na dany alergen przez co najmniej rok,
  • próby prowokacyjne dają wynik negatywny,
  • nie ma potrzeby stosowania leków objawowych,
  • pacjent sam ocenia, że leczenie dało oczekiwany efekt.

    Decyzja o rozpoczęciu odczulania jest wspólna, lekarza i pacjenta, ale ostatecznie zawsze decyduje pacjent. Lekarz przedstawia argumenty za i przeciw, a pacjent musi zdawać sobie sprawę, że decyduje się na trudne, wymagające dużej dyscypliny długotrwałe leczenie, które jednak może dać dobre efekty. Pacjent nie może oczekiwać cudownego uzdrowienia, nie wolno mu przerwać zaleconego leczenia objawowego. Leki zostaną odstawione przez lekarza kiedy poprawa będzie na tyle duża, że nie będzie potrzeby ich przyjmowania (zwykle nie wcześniej niż po kilku miesiącach SIT).
    Trzeba wiedzieć, że podawany w dużych dawkach alergen, zawarty w preparacie odczulającym, może wywołać wiele objawów niepożądanych: obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, nieżyt nosa czy spojówek, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, pokrzywkę, a nawet wstrząs anafilaktyczny. Dlatego odczulanie musi być prowadzone pod ścisłym nadzorem lekarza specjalisty, w dobrze wyposażonym gabinecie, w którym, w razie potrzeby, możliwa będzie natychmiastowa pomoc.
    Każdy zastrzyk poprzedzony jest badaniem z oceną stanu dróg oddechowych. Po podaniu preparatu odczulającego pacjent jest obserwowany co najmniej przez godzinę. Każdy niepokojący objaw powinien być natychmiast zgłoszony. W ciągu 24 godzin zakazany jest wysiłek fizyczny, gorąca kąpiel i ciężkostrawne pokarmy. Jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy późne, trzeba poinformować o nich lekarza przed następnym zastrzykiem. W dniu zastrzyku pacjent musi być zdrowy, bez duszności (nie może brać leków rozkurczowych) i bez zaostrzonych zmian skórnych. Duszności (nawet zlikwidowane lekami) lub inne zaostrzenia choroby powodują konieczność zrobienia przerwy w odczulaniu. Immunoterapię trzeba też przerwać w okresie szczepień ochronnych, zwykle od 1-2 tyg. przed do 2-3 tyg. po szczepieniu.

    Immunoterapia jest bardzo uciążliwa, ale może dać duże korzyści:
  • likwiduje lub zmniejsza objawy atopowego nieżytu nosa,
  • zapobiega progresji astmy oskrzelowej,
  • zmniejsza nadreaktywność oskrzeli,
  • poprawia stan skóry w atopowym zapaleniu skóry,