Leki przeciwastmatyczne

Leki przeciwastmatyczne

Sposób i metody leczenia są wynikiem stopniowego poznawania patomechanizmu chorób. Krokiem milowym w rozumieniu astmy, w poznaniu jej patomechanizmu było zdefiniowanie jej jako przewlekłej choroby zapalnej (pierwszy międzynarodowy raport na ten temat opublikowano w 1992 roku). Do tego momentu podstawowym celem w leczeniu astmy było zwalczanie napadów duszności (skurczu/nadreaktywności oskrzeli) a nie przewlekłe, systematyczne usuwanie procesu zapalnego. Obecnie również wiemy, że brak systematycznej, terapeutycznej kontroli procesu zapalnego prowadzi do nieodwracalnych zmian prawidłowej struktury oskrzeli czyli tzw. przebudowy, remodelingu i, że dotyczy to nie tylko astmy o ciężkim, ale również łagodnym przebiegu.


Przypisywanie zaburzeniu funkcji mięśni gładkich oskrzeli głównego udziału w patogenezie astmy wpłynęło na ograniczenie się w jej leczeniu głównie do krótkodziałających beta2mimetyków. Skuteczność takiego postępowania nie była dostateczna i zmuszała chorych do częstego stosowania tych leków. Miało to wpływ na zwiększoną umieralność chorych na astmę na skutek toksycznego oddziaływania dużych dawek beta2 mimetyków (zwłaszcza o mniejszej selektywności i wysokiej efektywności receptorowej), na układ krążenia i niewystarczającego efektu rozszerzającego oskrzela. Zdefiniowanie astmy jako przewlekłej choroby zapalnej położyło nacisk na konieczność przewlekłego stosowania leków o działaniu przeciwzapalnym. Zwrócenie uwagi, że przewlekły stan zapalny może wyzwolić odpowiedź polegającą na przebudowie dróg oddechowych nakazało dążenie do jak najwcześniejszego postawienia rozpoznania, a w związku z tym wczesnej interwencji przeciwzapalnej.

Leczenie astmy ma charakter stopniowany - liczba, dawkowanie leków i częstość ich podawania jest zwiększana, gdy potrzeba, albo zmniejszana, gdy tylko jest to możliwe.

Podstawą leczenia jest przewlekłe stosowanie leków o działaniu przeciwzapalnym - wziewnych GK. W astmie przewlekłej stosujemy je stale, nawet gdy chory nie ma objawów. Dawka steroidów powinna być dobrana tak, aby chory nie zgłaszał dolegliwości, sporadycznie stosował leki objawowe. Wielkość tej dawki zależy od stopnia ciężkości choroby. 

Leczenie astmy rozpoczynać najlepiej o jeden stopień wyżej od wynikającego z analizy ciężkości objawów choroby ( patrz - stopnie ciężkości astmy ).
Zastosowanie glikokortykosteroidów jest uzasadnione praktycznie we wszystkich stopniach ciężkości astmy. Jedynie w astmie sporadycznej zaleca się używanie krótkodziałającego beta2 mimetyku w chwili wystąpienia objawów, ale jeżeli pacjent stosuje go już dwa razy w tygodniu to należy zastosować leczenie jak w astmie łagodnej, w której podajemy GK wziewne.

Leczenie astmy przewlekłej łagodnej rozpoczynamy od wyższych dawek ( np. średnich), a po osiągnięciu kontroli objawów, po 2-3 miesiącach, są one zmniejszane.
Kromony nie powinny stanowić alternatywy, mogą ewentualnie być okresowo stosowane w terapii podtrzymującej, ale nigdy w fazie indukcji i dotyczy to nie tylko dorosłych, ale również dzieci.

Wyższe dawki steroidów wziewnych stosuje się w astmie umiarkowanej i również tu wykorzystujemy poprzednio wymienione zasady - uwzględniamy fazę indukcji w czasie której podajemy duże dawki steroidu 1000ug flutikazonu, 2000ug budesonidu i fazę podtrzymującą, w czasie której stopniowo zmniejszamy dawki leku. W tym stopniu ciężkości astmy już istnieje konieczność dodania innego leku kontrolującego objawy astmy. Mamy do dyspozycji długo działające beta2mimetyki, teofilinę, leki antyleukotrienowe. Jak wykazują badania, łącznie z badaniami na poziomie molekularnym najlepiej dołączyć Salmeterol. Dodanie Salmeterolu zapewnia najlepszą kontrolę objawów astmy wyrażoną w uzyskiwanych wartościach FEV1 i PEF, zapewnia lepszą kontrolę astmy nocnej niż dodana teofilina lub lek antyleukotrienowy. Dodanie Salmeterolu pozwala na uzyskanie skutecznego wyrównania astmy, zniesienia objawów astmy nocnej, a w fazie podtrzymującej na zastosowanie mniejszych dawek steroidu.

W ciężkiej astmie istnieje konieczność stosowania dużych lub bardzo dużych dawek steroidów wziewnych oraz często steroidów podawanych systemowo. Ten stopień ciężkości wymaga podawania długo działających beta2mimetyków i czasem dodatkowo innych leków kontrolujących przebieg astmy.
Krótki okres steroidoterapii systemowej np. celem opanowania zaostrzenia związany jest z niewielkim ryzykiem działań niepożądanych i dlatego wskazania do krótkotrwałej terapii w przeciwieństwie do przewlekłego stosowania są bardziej liberalne. W przewlekłej terapii stosujemy preparaty doustne. Preparaty podawane parenteralnie w typu depo w przewlekłym leczeniu astmy są przeciwwskazane. Wybór preparatu GK systemowego zależy od stanu chorego, chorób współistniejących. Lekiem często podawanym jest enkorton, z punktu widzenia farmakokinetyki powinniśmy stosować raczej enkortolon. Leki te mają jednak najsilniej wyrażone działanie diabetogenne, szybciej powodują przyrost masy ciała. U osób z obciążającym wywiadem, ze skłonnością do nadwagi preferuje się raczej polcortolon. Oba preparaty wykazują działanie mineralokortykoidowe. Pozbawione aktywności mineralokortykotropowej są preparaty betametazonu ( np. Betnesol ). W przewlekłej steroidoterapii systemowej tym bardziej ważna jest zasada o stosowaniu najmniejszej efektywnej dawki, ponieważ podawanie GK powyżej rzeczywistego zapotrzebowania (steroid over treatment ) niepotrzebnie naraża chorego na ewentualne objawy niepożądane.

Najskuteczniejszym sposobem leczenia ciężkiej astmy jest odpowiednie postępowanie na wcześniejszych etapach choroby oraz dążenie do jak najwcześniejszego wdrożenia wziewnych GK.