Salmeterol - nowa szansa dla chorych na astmę wysiłkową i nocną

Salmeterol - nowa szansa dla chorych na astmę wysiłkową i nocną

Najważniejszym postępowaniem w leczeniu chorych na astmę jest udrożnienie dróg oddechowych. W tym celu stosuje się leki rozszerzające oskrzela - tzw. bronchodilatatory. Leki te, rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli, należą do trzech grup. Są to beta-mimetyki (pobudzają receptory beta-adrenergiczne), cholinolityki (leki antycholinergiczne) i pochodne teofiliny.
Leki pobudzające receptory beta-adrenergiczne działają w obrębie całego drzewa oskrzelowego - wynika to z rozmieszczenia receptorów beta-2 w drogach oddechowych. Receptory te znajdują się na powierzchni komórek nabłonka oskrzeli, oskrzelików, pęcherzyków płucnych, komórek śródbłonka i komórek tucznych. Największą gęstość receptorów obserwuje się na powierzchni komórek nabłonka obwodowych dróg oddechowych tzn. drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych.
Beta-mimetyki podane wcześnie, kiedy jeszcze nie doszło do znacznej obturacji w wyniku obrzęku i zaczopowania dróg oddechowych śluzem, działają znacznie skuteczniej niż w stanach przewlekłych, gdzie dominuje już proces zapalny; są to leki pierwszego rzutu w napadzie duszności. Ta pierwszoplanowa rola wynika z ich wielokierunkowego działania. Leki te, poza działaniem rozkurczowym, działają stabilizująco na błonę komórkową komórek tucznych (zapobiegają ich degranulacji), zapobiegają też natychmiastowej reakcji alergicznej i poprawiają klirens śluzowo-rzęskowy (usprawniają transport śluzu).
Podstawową wadą dotychczas stosowanych leków, takich jak fenoterol (Berotec), salbutamol, terbutalina (Bricanyl), clenbuterol (Spiropent), reproterol i rimiterol, jest krótki czas ich działania, który zmusza chorego do częstych inhalacji i nie zabezpiecza w wystarczającym stopniu przed powysiłkowym skurczem oskrzeli, a przede wszystkim przed astmą nocną.
Obecnie dostępny jest nowy lek, którego działanie rozkurczowe i protekcyjne, czyli zabezpieczające przed skurczem mięśni gładkich oskrzeli, utrzymuje się przez kilkanaście godzin. Lek ten, to ksyfonian salmeterolu - SEREVENT, firmy GLAXO. Serevent jest wskazany do regularnego stosowania u chorych z przewlekłą obturacją dróg oddechowych, zwłaszcza z napadami astmy nocnej i wysiłkowej.
Salmeterol swoje przedłużone działanie zawdzięcza specyficznej budowie chemicznej. Obecność długiego łańcucha bocznego umożliwia długotrwałe połączenie cząsteczki leku z receptorem. Salmeterol pozostaje w tkankach w charakterystyczny tylko dla tego leku sposób, umożliwiający cząsteczce wielokrotne pobudzanie receptora - w sposób odwracalny. Ten specyficzny dla salmeterolu mechanizm umożliwia długotrwałe działanie rozkurczowe bez występowania tachyfilaksji. (zmniejszonej siły działania wynikającej z wielokrotnego pobudzania receptora).
Efekt rozkurczowy po podaniu salmeterolu występuje z pewnym opóźnieniem, około 30-60 min. po inhalacji, dlatego leku tego nie poleca się do stosowania w napadzie duszności. Pełną poprawę wyników badań czynnościowych obserwuje się po kilku dniach leczenia. Lek stosuje się w dawce 50 mikrogramów dwa razy dziennie. Jeżeli pomimo stosowania Sereventu wystąpi uczucie duszności, można dodatkowo przyjąć inhalację salbutamolu (np. Ventolin).
Podstawowym zarzutem stawianym lekom długo działającym jest możliwość uśpienia czujności chorego i lekarza, co może spowodować przeoczenie początku zaostrzenia objawów choroby. Żeby tego uniknąć, trzeba pamiętać, że jeżeli zapotrzebowanie na leki rozkurczające oskrzela zaczyna wzrastać w krótkim czasie, to jest to wskazaniem do zastosowania kortykosteroidów wziewnych (np. Becotide, Budesonid czy Horacort), co oczywiście musi odbywać się po konsultacji z lekarzem.
Oprócz działania rozkurczowego salmeterol jest silnym inhibitorem uwalniania indukowanych antygenem mediatorów zapalnych i skurczowych. W warunkach in vitro hamuje uwalnianie histaminy, leukotrienów i prostagladyny D-l z biernie uczulonych fragmentów płuc ludzkich. To działanie jest 10-30 razy silniejsze niż w wyniku działania ekwiwalentnej dawki rozkurczowej salbutamolu.
Salmeterol ma też zdolność hamowania napływu eozynofilów (krwinek kwasochłonnych) i granulocytów (leukocytów obojętnochłonnych) do miejsca reakcji alergicznej, dlatego można mówić o jego działaniu przeciwzapalnym.
W warunkach eksperymentalnych wykazano, że podanie salmeterolu świnkom morskim hamuje indukowany przez PAF (czynnik aktywujący płytki - substancję kurczącą oskrzela) napływ eozynofilów oraz indukowany przez LPS (endotoksynę liposacharydową) napływ granulocytów.
Stwierdzono też, że po czterech tygodniach leczenia salmeterolem zmniejszała się w popłuczynach pęcherzykowo-oskrzelikowych (BALF) ilość uwalnianych z eozynofilów mediatorów zapalnych np. ECP (eozynofilowe białko kationowe), i że było to związane z poprawą stanu klinicznego chorego, której towarzyszyło obniżenie reaktywności mięśni gładkich oskrzeli. Można zatem przypuszczać, że salmeterol zapobiega nie tylko wczesnej fazie reakcji natychmiastowej ale również moduluje fazę późną, związaną z alergicznym zapaleniem błony śluzowej, czyli fazę, która odpowiedzialna jest za utrzymywanie się obturacji dróg oddechowych, a co za tym idzie - objawów klinicznych.
Można zatem powiedzieć, że salmeterol stosowany przewlekle łagodzi objawy kliniczne, poprawia funkcjonowanie płuc i zmniejsza nadreaktywność oskrzelową, zmniejsza też objawy zapalenia widoczne w trakcie badania bronchoskopowego. Po leczeniu salmeterolem poprawie ulega wartość PEF (szczytowego przepływu wydechowego), określającego stopień obturacji dróg oddechowych. Zmniejszają się dobowe wahania wartości PEF, które są miarą ciężkości astmy. W trakcie stosowania salmeterolu zmniejszyła się ilość przyjmowanego salbutamolu i częstość wybudzeń w nocy.
W porównaniu z innymi lekami, które zalicza się do grupy leków profilaktycznych - jak kromoglikan dwusodowy (Intal, Cromogen, DNCG), nedokromil (Tilade) czy ketotifen (Zaditen, Pozitan) - salmeterol (Serevent) znacznie lepiej kontroluje przebieg astmy, zwłaszcza wysiłkowej i nocnej. W porównaniu z pochodnymi teofiliny o przedłużonym działaniu, po zastosowaniu dwa razy dziennie 50 mikrogramów salmeterolu liczba napadów astmy nocnej jest znacznie mniejsza niż po zastosowaniu 2x350 mg/dobę aminofiliny o przedłużonym działaniu.
Z pierwszych obserwacji klinicznych wynika, że wprowadzenie salmeterolu do dotychczas stosowanego leczenia łagodzi przebieg choroby i umożliwia zmniejszenie dawek wziewnych kortykosteroidów, co zmniejsza ich działania niepożądane.
Salmeterol odznacza się największą selektywnością wśród znanych leków pobudzających receptory beta-adrenergiczne i dlatego obserwuje się mniej objawów ubocznych, zwłaszcza ze strony układu krążenia - typowych dla innych leków z tej grupy.
Beta-mimetyki podaje się przede wszystkim wziewnie. Ta droga ma przewagę nad innymi formami leczenia, gdyż cząsteczki leku dostają się bezpośrednio do miejsca, gdzie lek ma działać. Mamy do dyspozycji Serevent w aerozolu pod ciśnieniem (60 dawek po 25 mcg) i w postaci proszku do inhalacji Serevent-Rotadisk (krążki, na każdym 4 dawki po 50 mcg; lek wdychany jest przy pomocy aparatu Serevent-Diskhaler). Ten sposób podawania nie wymaga koordynacji wdechu z naciśnięciem dozownika, jak to ma miejsce przy stosowaniu leku z inhalatora.
Salmeterol (Serevent) stosowany z polecenia lekarza jest bezpieczny i skutecznie zapobiega astmie nocnej i wysiłkowej, umożliwia też zmniejszenie dawki kortykosteroidów.

Doc. dr hab. med. Ryszarda Chazan

Aktualnie Serevent dostępny jest też w inhalatorach proszkowych DYSK.