Steroidy w leczeniu astmy

Steroidy w leczeniu astmy

Steroidy, tradycyjnie nazywane glikokortykosteroidami (GK) są hormonami niezbędnymi dla zachowania życia, wytwarzanymi w korze nadnerczy. Syntetyczne GK są pochodnymi endogennego kortyzolu. GK działają za pośrednictwem specyficznych receptorów zlokalizowanych prawie we wszystkich komórkach organizmu człowieka i dlatego leki te mają wpływ na rozliczne procesy metaboliczne, hormonalne i immunologiczne.
Steroidy znalazły uznane miejsce w leczeniu astmy ze względu na swoje szczególnie silne działanie przeciwzapalne oraz, coraz bezpieczniejszych preparatów, o niewielkim działaniu ogólnoustrojowym wynikającym z ich szybkiego unieczynniania w wątrobie. Silnym działaniem miejscowym i szybką degradacją, nawet przy pierwszym pasażu przez wątrobę (flutikazon) charakteryzują się wziewne GK. Pierwszymi GK zastosowanymi w 1972 roku dooskrzelowo w leczeniu astmy były walerianian i dipropionian beklometazonu, następnymi triamcinolon i flunizolid, od roku 1980 budesonid. W 1990 roku zsyntetyzowano flutikazon.
Wziewna steroidoterapia jest najlepszą z obecnie dostępnych metod leczenia astmy. Steroidy o działaniu miejscowym są lekami pierwszego wyboru w tej chorobie. Najskuteczniej opanowują stan zapalny oskrzeli. Trwale zmniejszają nasilenie objawów astmy, nadreaktywność oskrzeli, poprawiają czynność wentylacyjną płuc. Pozwalają uzyskać optymalną kontrolę astmy. Wziewne GK są również lekami, które ułatwiają regenerację nabłonka oddechowego, mogą zapobiegać zmianom strukturalnym ściany oskrzela, a nawet mogą korzystnie oddziaływać na dokonany remodeling (doniesienia są jednak sprzeczne). Olivieri i współpr. wykazali wyraźne zmniejszenie grubości błony podstawnej i warstwy podnabłonkowej ściany dróg oddechowych w czasie podawania flutikazonu.

Przy pomocy wziewnych GK możemy wpłynąć na przebieg astmy, ale warunkiem jest ich wczesne zastosowanie i długotrwałe, systematyczne podawanie.
Wziewne GK powinno się wprowadzać w jak najwcześniejszym okresie choroby (nawet w astmie sporadycznej). Wczesne wprowadzanie GK wziewnych zaleca się również u małych dzieci. Pederson uważa, że w każdym stopniu ciężkości astmy dziecięcej należy zastosować steroidoterapię wziewną.

Skuteczność GK wziewnych zależy od ich przewlekłego i regularnego stosowania, aby utrzymać osiągnięty efekt. Długotrwała GK-terapia wziewna u pacjentów we wczesnym stadium choroby może spowodować całkowite ustąpienie reakcji zapalnej i "wyłączenie" choroby. Potwierdzają to badania wykazujące, że im dłuższy jest okres od rozpoznania choroby do wprowadzenia steroidów wziewnych, tym pomimo stosowanej steroidoterapii mniejszy jest wzrost wskaźników czynności układu oddechowego. ( Hattela, Pedersen)
Leczenie wziewnymi GK rozpoczynamy od dużych dawek i najlepiej od steroidu o najsilniejszym działaniu przeciwzapalnym, a po osiągnięciu kontroli objawów, pełnej stabilizacji (czyli braku objawów przez okres 2-3 miesięcy), możemy stopniowo zmniejszać dawkę do tzw. minimalnej efektywnej dawki, którą ustalamy empirycznie. Tę zasadę leczenia ( "start high, go low") porównuje się do chemioterapii hematologicznych chorób rozrostowych, w których dopiero po fazie indukcji, kiedy uzyska się remisję, następuje terapia podtrzymująca.
Działanie GK podawanych drogą wziewną rozwija się stopniowo. Pierwsze efekty (zmniejszenie nasilenia objawów) pojawiają się po upływie kilku, kilkunastu dni ( tylko flutikazon w pierwszym tygodniu leczenia ). Po kilku tygodniach poprawiają się wyniki badań czynnościowych układu oddechowego. Po kilku miesiącach dochodzi do osłabienia nadreaktywności oskrzeli i dopiero wtedy zmniejsza się ryzyko wystąpienia zaostrzeń astmy, powodowanych przez wysiłek lub kontakt z alergenem.

Skuteczność wziewnych GK zależy od rodzaju podawanego preparatu. Poszczególne preparaty mogą różnić się skutecznością, bezpieczeństwem (mniej działań niepożądanych) oraz rodzajem inhalatora przez który są podawane. Należy preferować te, które wywierają najsilniejsze leczenie przeciwzapalne oraz wywołują stosunkowo do ich siły działania najmniejsze objawy uboczne (najkorzystniejszy indeks terapeutyczny).
Siła miejscowego działania przeciwzapalnego GK wiąże się z:
-powinowactwem do ich receptora - spośród wszystkich GK najwyższą aktywnością i selektywnością w stosunku do receptora charakteryzuje się flutikazon i tak na przykład jest ona około dwukrotnie większa niż budesonidu;
-lipofilnością i okresem półtrwania kompleksu GK i jego receptor - flutikazon najszybciej dociera i wiąże się z receptorem (ma największą lipofilność) oraz najwolniej dysocjuje z tego połaczenia (najdłuższej wiąże się z receptorem); stąd wynika jego najszybsze i jednocześnie najdłuższe działanie przeciwzapalne spośród wszystkich wziewnych GK;
-wielkością inhalowanych cząstek - pożądany efekt kliniczny wywierają cząstki leku o średnicy 2-5 µm, bo docierają do obszaru drzewa oskrzelowego, w którym toczą się reakcje zapalne odpowiedzialne za rozwój astmy.

Ogólnoustrojowe działania niepożądane wiążą się z:
-biodostępnością GK po dostaniu się do przewodu pokarmowego i absorpcji z płuc -flutikazon charakteryzuje się najniższą biodostępnością, która jest równa biodostępności frakcji wchłoniętej z płuc, biodostępność z przewodu pokarmowego jest bliska zeru. Jest to tym bardziej istotne, że większość dawki (około 80%) uwolnionej z inhalatora pod ciśnieniem może osadzać się w jamie ustnej i gardle, która zostaje połknięta;
-wielkością inhalowanych cząstek - cząstki mniejsze niż 2 µm docierają do pęcherzyków płucnych skąd są absorbowane do krążenia systemowego, cząstki większe niż 5 µm osadzają się na błonach śluzowych jamy ustnej, gardła, dużych oskrzeli, skąd wchłaniają się lub zostają połknięte dostając się do krążenia systemowego;
-wielkością dobowej dawki ( powyżej 800 µg na dobę, flutikazonu 500 µg na dobę - istnieje możliwość systemowego działania, wpływ na tkankę łączną, kości).

Miejscowe działanie niepożądane (związane z osadzaniem się leku w jamie ustnej, gardle, górnych drogach oddechowych) wiąże się z:
-wielkością dobowej dawki;
-wielkością inhalowanych cząstek - duże cząstki leku są odpowiedzialne za miejscowe skutki uboczne;
-typem inhalatora, zastosowania przystawki objętościowej do inhalatora ciśnieniowego.
-przestrzeganiem reżimu płukania ust.

Czy długotrwałe stosowanie wziewnych GK jest bezpieczne?
Z dotychczasowych badań wynika, że stosowanie wziewnych GK w dawce do 800 µg na dobę, flutikazonu 500 µg na dobę nie powoduje żadnych istotnych ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Korzystne działanie steroidoterapii wziewnej w astmie wielokrotnie przewyższa ewentualne działanie niepożądane.
Dostępne preparaty wziewnych GK: Azmacort, Beclocort, Becotide, Beclozone, Budesonid, Flixotide, Horacort, Pulmicort.